Caro Cancrini,
leggo sempre con passione la tua rubrica, la tua recente risposta a Di Leo sulla 180 e la proposta Burani mi spinge a scriverti.
Come sai il mio gruppo si occupa da tanti anni della umanizzazione della psichiatria, e cioè dell’importanza di capire e sostenere le «vite mancate» di questi ragazzi di cui parli, uscendo dalla riduttiva sanitarizzazione di approcci solo farmacologici e custodialistici.
Recentemente abbiamo cercato di dare qualche idea per una psichiatria migliore e più efficace con il nostro libro: «La terapia familiare nei servizi psichiatrici» (Cortina 2002).
Moltissimi operatori sono colpiti dall’assoluto disinteresse del nostro sistema sanitario ed universitario rispetto alla valutazione della efficacia degli strumenti terapeutici.
Nella realtà quotidiana dei servizi le diverse patologie vengono infatti oggi affrontate con le più diverse metodologie, più di tipo medico o psicoterapeutico a seconda dell’incontro casuale con un operatore o équipe piuttosto che con un altro. Nessuna ricerca mette seriamente a confronto i metodi terapeutici differenti praticati caoticamente nel sistema sanitario.
Ben sai quanto abbiamo apprezzato la recente ricerca sulle depressioni «London depression trial» che ha dimostrato la maggiore efficacia ed economicità della psicoterapia realazionale di coppia rispetto alla terapia farmacologica e alla terapia cognitiva individuale. Perché in Italia nessuno organizza ricerche analoghe?
Matteo Selvini
co-responsabile della Scuola di Psicoterapia della Famiglia
«Mara Selvini Palazzoli» di Milano.

La ricerca di Londra è una ricerca di cui si dovrebbe parlare molto e di cui, invece, nessuno parla. Le pagine dedicate alla divulgazione scientifica sui grandi giornali trovano sempre il modo di dare notizie sul nuovo farmaco antidepressivo capace di risolvere problemi non risolti da quelli precedenti. I giornali che si occupano di economia riescono sempre a farci sapere qualcosa sulla diffusione (a loro dire enorme) della depressione e sui vantaggi (anche questi sempre enormi) degli investimenti economici in questo settore del mercato dei farmaci.
Quello che si sente, dietro questo tipo di presenze nell’universo dei media è il lavoro quotidiano degli uffici stampa delle aziende farmaceutiche, la devozione interessata dei direttori di cattedre universitarie (il funzionamento delle loro riviste «scientifiche», la partecipazione «con famiglia al seguito» a congressi in luoghi affascinanti cui collegare le proprie vacanze vengono offerte sempre in cambio di qualcosa), il lavoro certosino e capillare degli informatori scientifici presso i medici di base. Quello che ne risulta è una
convinzione diffusa del nostro tempo, una grande menzogna collettiva che suona presso a poco così: la depressione è malattia estremamente diffusa, si è depressi spesso senza neanche saperlo (“è il medico che può dirlo a voi che non lo sapete”): niente paura, tuttavia, la depressione si cura, basta andare dal medico giusto e prendere il farmaco giusto; accettando magari l’idea (perché la depressione può sempre tornare) di prenderlo per tutta la vita.
Il problema delle depressioni è un problema serio, dunque, e un contributodel tipo di quello offerto oggi dal London Projet dovrebbe essere sparato in prima pagina o nei titoli dei telegiornali. Perché esso è in grado di rovesciare questo insieme di affermazioni sbagliate e perché esso permetterebbe, ove correttamente inteso ed applicato, di risparmiare molta sofferenza e un sacco di denaro. Proponendo dei problemi (questo occorre dirlo) a tutti quelli che si arricchiscono oggi nel grande bluff mediatico di cui parlavamo prima, creando magari dei problemi occupazionali nelle industrie del farmaco edando luogo ad un sospetto fastidioso: l’oscuramento sostanziale delle notizie che potrebbero mettere in crisi un grande imbroglio mediatico è funzionale al grande imbroglio? Corrisponde ad una strategia o ad un riflesso difensivo da parte di chi, a vari livelli, ne trae dei vantaggi?
Lasciamo perdere la dietrologia, tuttavia, e torniamo al progetto. Per dire che esso parte, come è giusto che sia oggi, dall’idea per cui la diagnosi di depressione deve essere posta solo in quei casi in cui l’esperienza concorde degli psichiatri chiede di porla. Utilizzando il DSM IV, cioè, il Manuale oggi più diffuso e riconosciuto, che considera affetto da depressione «maggiore» persone in cui:
«Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti, senza che un lutto li giustifichi, durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da a) umore depresso, b) perdita di interesse o piacere.
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (…);
2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasiogni giorno (…);
3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (…), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (…);
4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno;
5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (…);
6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno;
7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (…), quasi ogni giorno (…);
8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (…);
9) pensieri ricorrenti di morte (…), ricorrente ideazione suicidaria (…);
Per dire che il progetto si occupa, cioè, di pazienti veri che presentano sintomi di una gravità ben documentata, non di quei «depressi» da salotto cui tanto piace, oggi, dire che prendono (sono costretti a prendere) degli antidepressivi. Individuato sulla base di criteri piuttosto rigidi, dunque, il gruppo (il «campione») di pazienti studiati da Eia Asen e Elsa Jones, viene suddiviso a caso («random») in tre sottogruppi. Uno di essi segue una terapia farmacologica presso un centro specializzato, uno viene avviato ad una psicoterapia individuale, l’ultimo ad una terapia centrata sul funzionamento della sua coppia. I risultati della terapia vengono valutati a distanza di un anno e, fatto nuovo e fondamentale (il
90% delle ricerche che sull’efficacia dei farmaci si fermano ai 6 mesi, il 10% arriva ad un anno), a distanza di due anni.
Quelli che vengono valutati a parte, sempre sui due anni, sono i costi dell’intervento terapeutico.
Vale la pena di dichiarare esplicitamente, per il lettore che non ha familiarità con l’argomento, che i tre tipi di intervento terapeutico menzionati più sopra corrispondono a tre visioni diverse, a tre teorie non compatibili fra di loro, anche per i professionisti della salute mentale.
Chi crede soprattutto nei farmaci pensa che la depressione dipenda da un errore metabolico a livello cerebrale e che in quanto tale debba essere soprattutto curata. Chi crede necessaria comunque una terapia individuale ritiene e sostiene che l’intervento va centrato sulla ricostruzione della sua storia e sulla struttura della sua personalità. Chi propone una terapia centrata sulla coppia parte dall’ipotesi
per cui il funzionamento della mente di una persona dipende in primo luogo dal gioco delle sue interazioni significative.
Torniamo alla ricerca, ora. Segnalando che i miglioramenti e le «guarigioni» sono significativamente di più nel terzo gruppo, quello che è stato curato con delle terapie di coppia, e che la percentuale dei casi guariti sale ancora, per i pazienti di questo gruppo, al termine del secondo anno mentre il numero delle ricadute abbassa questa percentuale negli altri due gruppi. Accentuando una differenza già evidente al termine del primo anno. Chi dovesse obiettare, a questo punto, che «sì, sarebbe bello poter fare la psicoterapia a tutti, il fatto è che la psicoterapia costa troppo e che ad accontentarsi dei farmaci si è costretti per ragioni che sono prima di tutto economiche» resterebbe deluso subito dal dato successivo. Studiati con cura ed a parte, i costi del trattamento di coppia sono inferiori quasi della metà a quelli del trattamento psicofarmacologico.
La tua domanda sul perché le valutazioni d’efficacia sono così rare nella psichiatria di oggi, caro Matteo, trova risposta proprio in questo tipo di riflessioni.
La verità è che, presi sul serio, dati come quelli proposti dalla ricerca di Londra sulle depressioni chiedono (rendono necessaria) una rivoluzione completa di un modo di sentire e di pensare intorno a cui si sono stratificati, nel tempo, interessi assai precisi e progressivamente più forti. Quello economico dei farmaci e dell’industria farmaceutica prima di tutto, capace di reclutare cervelli obbedienti (o, più semplicemente, «poco ammobiliati» nel senso di Savinio) per dimostrare quello che si vuole dimostrare, gabellando per
terapeutico un intervento sintomatico e sapendo, per farlo, che occorre tenere stretti entro i due, i tre o i sei mesi i termini della verifica. E fortemente vincolando, con la forza dei soldi, chi vuole mettere in piedi una ricerca, pubblicare un lavoro o parlare in un congresso perché l’industria farmaceutica è l’unico erogatore credibile di fondi per la ricerca in questo settore della medicina: particolarmente in Italia dove i finanziamenti pubblici per la ricerca sono di fatto inesistenti (come dimostra, fra l’altro, la polemica presa di posizione dei rettori delle università sulla Finanziaria di Tremonti e Berlusconi) e dove non vi è traccia alcuna di quelle attività (affidate, per esempio, negli Stati Uniti, alla Food and Drug Administration) destinate alla difesa degli interessi del pubblico di fronte alla prepotenza delle «ricerche» promosse dal privato. Un altro potere, più vicino a noi, fortemente legato al mantenimento di una censura (o, più semplicemente, di una mancanza di interesse attivo) per i risultati delle attività psicoterapeutiche, è quello dei professionisti che gestiscono il potere nell’ambito delle Università. Legati a filo doppio con l’industria farmaceutica, la gran parte dei clinici universitari psichiatrici hanno una preparazione ditipo medico e farmacologico.
Così stanno le cose, a mio avviso.
Come ai tempi del Galileo che Brecht propone come simbolo di un bisogno, di un’ansia di verità che urta contro la gerarchia consolidata dal potere. Oggi come allora, quello che è distribuito a tutti non è il risultato vero della ricerca ma un compromesso fra quello che si sa e quello che ci si può permettere di far sapere. Anche se, alla fine, la forza del sapere più autentico è tale da superare sempre le resistenze che si oppongono alla sua diffusione: come è giusto che continuino a pensare tutti quelli che ci credono anche nei momenti più oscuri, quando sembra che tutto congiuri, insensatamente, contro le loro idee e contro la loro sete di verità.

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