Riformare la legge 180? È meglio applicarla- l’Unità 04.11.02

Riformare la legge 180? È meglio applicarla- l’Unità 04.11.02

Novembre 4, 2002 2001-2010 0

Caro Cancrini,
un sincero apprezzamento per il tuo impegno a difesa dei «senza diritti», dei «vinti». Fra questi, senza dubbio, ci sono coloro che soffrono di disagi psichici di varia natura e gravità.
Come tu hai denunciato in molti articoli, ancora oggi poco si fa per loro, permettendo che la legge 180/833 non venga applicata, ma invece, attraverso un non meditato disegno di legge (la cosiddetta
Burani-Procaccini) proprio oggi si rischia di togliere ai sofferenti psichici il già limitato diritto alla cura – così ben esplicitato e sancito dalla legge 180, sostituendolo con il diritto-dovere all’assistenza quando, per mancanza di cure, si diventa «malati mentali cronici» cioè «matti». La legge di cui parliamo fa ancor di
più: dopo aver fatto sparire la cura, trasforma il diritto all’assistenza in un obbligo a farsi custodire in «Strutture Residenziali con Assistenza continuata» per malati cronici (in sigla Sra).
Alle richieste di coloro i quali chiedono di essere aiutati in tempo (la sofferenza psichica vira rapidamente in «malattia mentale cronica») con cure specialistiche appropriate in luoghi di cura appropriati (così come opportunamente dispone la legge 180 e cioè in presidi e Servizi sanitari extraospedalieri quali i Centri Diurni, le Comunità Terapeutiche e le Comunità Riabilitative ), si risponde con la creazione e il rafforzamento dei centri di ricovero coatto e prolungato quali sono le Strutture Residenziali di Assistenza continuata ad «alto», «medio», «basso» grado di protezione, indistinte per quanto riguarda i requisiti strutturali, il personale addetto, il modello operativo e che si intuiscono, dalla bozza di legge in discussione, con standard strettamente sanitari ospedalieri, come erano gli standard dei vecchi manicomi e come lo sono quelli degli Ospedali psichiatrici.
Questo comporta che il giovane con problemi psicologici o con disagio psichico, alle prime difficoltà, per sfuggire alle Sra (concepite e, di conseguenza, percepite come nuovi reparti psichiatrici per malati cronici), finisce in un percorso sotterraneo accidentato senza precisi diritti, senza precise risposte, sempre con costi altissimi e sofferenze inaudite per se e per la famiglia spesso per riapparire, quando ormai malato cronico, è pronto per le residenze psichiatriche ad assistenza continuata. E se per caso in questo percorso
sotterraneo è incappato, perché inconsapevole (o perché troppo consapevole), in uno scontato e spesso legittimo atto di protesta e ribellione, nei «rigori della legge», per lui ci sarà posto all’interno delle
sopracitate Strutture Residenziali con Assistenza continuata (Sra) in aree residenziali protette, dove potrà essere assicurato «il rispetto dello svolgimento di eventuali misure di sicurezza emesse dall’Autorità giudiziaria»(…).
L’accertamento Sanitario Obbligatorio non è una invenzione della Burani-Procaccini, ne lo è la sua riduzione in sigla Aso. Come meccanismo di primo intervento viene introdotto dalla legge 180 in sostituzione dell’intervento dell’Autorità di Ps.
Nell’intenzione di Basaglia l’Aso dovrebbe servire a spingere il sanitario di turno a uscire comunque dal presidio (quando il paziente «si rifiuta») per diagnosticare al suo domicilio la situazione (quante volte alle richieste accorate di intervento di una madre o di un familiare viene risposto dal medico di turno «me lo porti»,«non posso muovermi»; oppure dalle autorità di Ps se intervenute «il paziente non è pericoloso e quindi non possiamo fare nulla»).
Non di una revisione della 180 si sente il bisogno, meno che mai della sua abrogazione; servono, anche a nostro avviso, norme applicative che riconoscano il bisogno di cura per i pazienti giovani alle prime crisi e, di conseguenza, luoghi di cura altamente specializzati in cui l’approccio medico psichiatrico sia affiancato da quello psicologico psicoterapico e da quello riabilitativo e di reinserimento sociale.
Giampiero Di Leo
vicepresidente Fenascop
(Associazione Comunità Psico-socio terapeutiche)

Caro Di Leo,
la tua lettera è chiara e, soprattutto, ben documentata. E importante mi sembra, anche, segnalare da dove questa lettera proviene perché tu la scrivi dall’interno di una esperienza di lavoro, quella legata alle Comunità Terapeutiche per pazienti psicotici (per quelli, cioè, di cui la proposta di legge Burani-Procaccini vorrebbe soprattutto occuparsi) che ha combattuto in questi anni una battaglia di grande rilievo a favore di quello che è stato il principio ispiratore della legge 180. Perché l’esperienza terapeutica di Franco Basaglia, quella documentata nel libro famoso del ‘68, fu prima di tutto un’esperienza di trasformazione comunitaria dell’ Ospedale Psichiatrico e perché la Comunità Terapeutica rappresenta comunque, nell’esperienza concorde della letteratura, italiana e mondiale, il prototipo fondamentale di quelle strutture alternative al manicomio la cui mancata o debole attuazione ha corrisposto ad una mancata o debole applicazione della 180.
Su questo punto, mi pare, è davvero doveroso insistere, nel momento in cui la commissione Sanità della Camera inizia la discussione sulla proposta di legge. L’onorevole Burani-Procaccini, che ho avuto modo di incontrare più volte in questi ultimi tempi, mi ha chiesto più volte pubblicamente di proporre degli emendamenti ad un testo di legge aperto, nelle sue parole, al contributo di quelli che sono interessati alla cura dei pazienti psichiatrici prima e più che alle ideologie ed io lo faccio volentieri qui, prendendo spunto dalla tua lettera per dirle che gli emendamenti più importanti da portare, nell’interesse dei pazienti e delle loro famiglie sono essenzialmente due. Quello che sostanzialmente ripristina il testo voluto dalla legge Basaglia in tema di accertamenti e ricoveri obbligatori (lasciando perdere le forze dell’ordine e sviluppando il concetto per cui a casa dei pazienti debbono andarci degli operatori qualificati) e quello che riguarda le Comunità Terapeutiche: del quale a me pare si possa proporre semplicemente che sostituiscano, in tutto e per tutto, le cosiddette residenze sanitarie alternative. Fornendo ai pazienti gravi che hanno bisogno di una residenzialità di medio o di lungo periodo un insieme di risposte e di opportunità cui questi pazienti hanno diritto nel momento in cui li si vuole davvero curare.
La struttura residenziale sanitaria (Rsa) è un ospedale psichiatrico (se le sue dimensioni superano i 100-120 posti letto) o una clinica psichiatrica (se di dimensioni inferiori). Accogliendo un suggerimento mio e di molti altri, l’onorevole Burani-Procaccini ha già detto che la legge verrà emendata sul punto che riguarda i moduli chiarendo che non possono essere più di due nella stessa struttura. Se sarà così, dunque, le Rsa saranno delle cliniche psichiatriche, private o pubbliche. Un gruppo di medici psichiatri lavorerà al suo interno con un gruppo di infermieri che faranno turno.
Il posto letto sarà il centro della struttura, gli interventi farmacologici saranno il centro della terapia. Porte e cancelli dovranno essere rigorosamente chiusi e ben sorvegliati perché la struttura conterrà pazienti di cui pudicamente la legge dice che non accettano di doversi curare e che dovranno essere, dunque, attentamente custoditi. Le contenzioni a letto del paziente e gli elettrochoc saranno possibili se gli psichiatri lo riterranno necessario. Uno psicologo ed un assistente sociale, se i soldi saranno davvero molti, diciamo 300 euro al giorno per paziente, completeranno lo staff. La giornata si organizzerà intorno alla visita del mattino, alla somministrazione dei farmaci e alla televisione. Da soli o in compagnia, nella passività tanto caratteristica e tanto difficile da modificare del paziente psicotico sedato.
Dedicate agli stessi pazienti, le Comunità Terapeutiche sono organizzate in modo totalmente diverso. Lo psichiatra e le sue competenze psicofarmacologiche sono presenti ovviamente (perché i farmaci, con questi pazienti servono) ma stanno sullo sfondo. L’organizzazione delle attività prevede la partecipazione dei pazienti che non restano in pigiama a letto ma imparano a farselo da soli ed a vestirsi, aiutano in cucina e a tavola, sono coinvolti in attività espressive di vario tipo, vengono seguiti in psicoterapia e vengono aiutati, appena possibile (le passeggiate, una palestra, la piscina, il bar, il lavoro paziente e normalizzante dei volontari), a prendere o riprendere contatti con il mondo esterno. Se qualcuno di loro vuole uscire e ha buone ragioni per farlo se ne discute con lui e con la sua famiglia. Se non accetta le cure e vuole uscire (scappare) perché sta troppo male e non risponde alla farmacologia (come accade per fortuna assai di rado e come accade tuttavia perché questi pazienti sono gravi e perché i terapeuti sono esseri umani) il trattamento sanitario obbligatorio è possibile: per legge e per prassi, all’interno di un rapporto fluido e collaborativi con il Dipartimento di Salute Mentale.
Come tu ben sai perché lo sperimenti ogni giorno, caro Giampiero, questo modo di muoversi non ha effetti miracolosi. È utile, tuttavia, perché quasi tutti i pazienti migliorano e aiuta ad evitare, comunque, quelle cronicizzazioni tristi, che davano luogo, nelle descrizioni degli antichi psichiatri, a forme estreme di
deterioramento, fisico e psichico: alle larve, ai fantasmi e agli orrori dell’Ospedale di cui tutti insieme decidemmo un giorno che non doveva esistere più e che si portò via con sé quei tipi di evoluzione maligna della malattia caratteristica dei pazienti di cui nessuno si cura più. E aiuta tutti i pazienti indistintamente, dal più al meno grave, a mettere in mostra e ad attivare quelle risorse minime e
nascoste che ognuno di loro ha. Salvando o restituendo a tutti dignità e spessore di essere umano.
Perché chi ha steso la legge abbia preferito parlare di residenze sanitarie invece che di Comunità Terapeutiche resta, sulla base di queste osservazioni, quello che Dario Fo avrebbe chiamato forse un
«mistero buffo». Anche se qualcuno dirà che un peso decisivo in questo orientamento lo ha avuto il potere dei medici e degli psichiatri in quanto categoria (e in quanto categoria sovrarappresentata a livello politico e parlamentare), infatti, quella che stride con il senso comune è la sottovalutazione grave che si continua a fare, nella rappresentazione mediatica e nell’immaginario collettivo che da essa dipende, della possibilità collegata, per questo tipo di pazienti, ad un lavoro centrato sulla costruzione di relazioni significative con loro e con le loro famiglie e alla attivazione delle loro risorse di persone.
I trattamenti sanitari obbligatori già previsti dalla 180 sono necessari, a volte, per periodi più o meno lunghi. Rinforzati e riorganizzati tenendo conto in particolare delle esigenze delle grandi città (il numero dei posti letto deve tener conto, lì della popolazione marginale non ufficialmente residente) i Servizi di diagnosi e cura debbono e possono dare una risposta a questa esigenza. Il tempo immediatamente successivo, nel caso in cui il ritorno in famiglia non sia opportuno, dovrebbe essere il tempo delle residenzialità comunitarie: un tempo cui si accede avendo raggiunto un consenso di massima del paziente alle cure, esplicito o implicito, convinto o tormentato; un tempo che può essere lungo e, a volte, anche di anni, dedicato alla riflessione e alla presa di coscienza, alla valutazione e alla valorizzazione delle risorse, alla costruzione o alla ricostruzione di un progetto. Evitando quel tipo di cronicità che nasce, con questo tipo di pazienti, da un incontro sfortunato fra la paura di esser sé stessi e le risposte routinarie implicite nella sanitarizzazione del loro problema. Che non è quello delle voci o delle interpretazioni più o meno deliranti ma quello, più profondo e più grave, delle vite mancate che si nascondono per sempre se non si riesce ad intervenire correttamente dietro a questo tipo di sintomi.

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