Caro Luigi,
la pubblicazione in gazzetta ufficiale, la scorsa settimana, del decreto che introduce «disposizioni di principio» sull’organizzazione e sul funzionamento dei Ser.T, mi ha sconcertato ed allarmato non poco, se letto come un anticipo della strada che questo governo intende seguire in tema di lotta alla droga e recupero dei tossicodipendenti.
Un sentimento di grande preoccupazione, in primo luogo, per le persone che soffrono a causa dell’abuso
di sostanze stupefacenti, circa la possibilità di continuare ad offrire agli stessi un ventaglio di risposte
qualificate, validate scientificamente, combinate ed adattate di volta in volta alle loro caratteristiche specifiche (fisiche, psichiche e sociali).
Non voglio qui infilarmi in una riflessione squisitamente politica (e materia ve ne sarebbe in abbondanza, cito un esempio per tutti: il modo sbrigativo con cui Fini, a cui sembra il governo abbia conferito una delega totale in tema di lotta alla droga, di fatto equipara il ragazzino fumatore occasionale di uno spinello al più incallito degli eroinomani quando insiste nella non distinzione tra sostanze diverse e tra uso ed abuso delle stesse) ma limitarmi a chiederti una riflessione sugli effetti negativi che da tale decreto ne possono derivare per un reale recupero dei tossicodipendenti.
Come persona che da 22 anni si occupa, a diverso titolo, di servizi per i tossicodipendenti, la prima riflessione che mi è scaturita ha riguardato il ripercorrere ciò che abbiamo costruito in questo tempo.
Partiti in modo un po’ pionieristico (io sociologo, responsabile di un CMAS, così si chiamavano i primi
servizi per le tossicodipendenze, per oltre un anno ho fatto anche il distributore di metadone!) rispetto ad un fenomeno che trovava un po’ tutti impreparati (sia sul versante medico che psicologico e sociale) si è via via, costruito un sapere condiviso, si è cominciata a sedimentare una riflessione scientifica, si sono sperimentate e validate tecniche di intervento, si è imparato a mettere al centro di ogni azione la persona, con i suoi disturbi, le sue sofferenze, le sue ansie, le sue paure, prima ancora del fatto che abusasse di sostanze illegali.
Ciò ha permesso di costruire delle solide relazioni di aiuto, capaci poi anche di mettere in discussione il rapporto con le sostanze.
Sempre in questi anni si è imparato a dare valore a tutte le realtà, pubbliche o private, che in diversi modi intervengono in materia di dipendenze. Da una iniziale e sterile contrapposizione tra Comunità Terapeutiche e Servizi Pubblici, se fosse più utile offrire un luogo protettivo, accogliente, amorevole od una presa in carico di tipo professionale (medica, psicologica, psichiatrica, educativa, sociale), si è imparato che per poter offrire un percorso personalizzato, e quindi potenzialmente più efficace, occorre saper combinare l’insieme di queste risorse. Si è costruita la «rete» di opportunità e servizi, si è dato vita, sui singoli casi, ad una «catena terapeutica» nella quale la diversa qualità ed i diversi tipi di intervento si combinano al meglio per il bene della persona. Dalla lettura che io faccio del decreto che ti ho richiamato, tutto questo sembra essere messo in discussione. Mi pare di fare un salto indietro di oltre 20 anni, di tornare al punto di partenza. Il privato contro il pubblico, la comunità contro l’intervento ambulatoriale, domiciliare, la competenza tecnica e le capacità professionali contro l’empatia, l’abbraccio amorevole, l’iperprotezione. Sto forse esagerando od esasperando una lettura «di parte»? Può essere, ma quando leggo che nella organizzazione di una articolazione delle ASL, quale si prefigura il «Dipartimento per le dipendenze patologiche», partecipano direttamente a livello operativo e decisionale enti ausiliari, associazioni di promozione sociale e no-profit, associazioni famiglie e simili, purchè accreditate o semplicemente autorizzate, assegnando alle stesse multiformi realtà anche la possibilità di «certificare» uno stato di tossicodipendenza, mi sembra un segnale inequivocabile che si intende privilegiare una forma di intervento a scapito di altre, ed in particolare un certo tipo di comunità, quelle che operano per separare, per togliere il problema della tossicodipendenza dal contesto sociale. Il carcere, o più compassionevolmente la comunità di lungo, lunghissimo periodo, ben chiusa, isolata dal sociale quotidiano, rischia di diventare la risposta che questo governo si appresta a dare per tutti quelli che incappano nell’uso di qualsivoglia sostanza stupefacente.
So di esasperare lo scenario, ma il rischio che si vada in quella direzione è reale. Tu cosa ne pensi?
Un caro saluto
Giuseppe Vaccari, Modena

Il fatto che mi colpisce di più, nel decreto, è proprio quello che noti tu. L’idea dell’accreditamento dei servizi era basata, con il consenso di quasi tutti i rappresentanti del privato sociale, sull’idea per cui un privato che vuole agire in un certo settore dell’assistenza ai tossicodipendenti deve dimostrare di poterlo fare. Come?
Chiarendo dove opera e con quale personale: rispettando standards, cioè, relativi alle strutture e agli operatori impegnati in un certo progetto. Vuole un privato avere «pari dignità» con il pubblico rispetto alla dichiarazione dello stato di dipendenza da farmaco? L’accordo fra Stato e Regioni di tre anni fa lo rende flessibile in rapporto all’accreditamento dell’ente che intende svolgere questa particolare funzione dimostrando di avere i requisiti per farlo. Lo stesso era stabilito in quel documento per altre funzioni: dall’attività comunitaria rieducativa a quella specialistica (doppia diagnosi, percorsi madre-bambino, minori), dalle iniziative di psicoterapia a quelle di counseling, dalle attività di carattere medico-farmacologico a quelle di tipo preventivo. Accreditarsi voleva dire mettersi in grado di svolgere bene, secondo standards riconosciuti, una o più di queste attività il cui carattere pubblico o privato era, a
quel punto, del tutto irrilevante.
L’opposizione a quel documento e al principio che lo ispirava si è manifestata da subito. Veniva da un gruppo di Comunità, S. Patrignano in testa, che non volevano sentir parlare di standards e, dunque, di controlli. Che non accettavano l’idea per cui ad occuparsi dei tossicomani ci sia, insieme agli educatori che vengono dall’esperienza di comunità, un numero sufficiente di professionisti. Dal punto di vista teorico questo rifiuto dei professionisti e della multidisciplinarietà dell’intervento viene giustificata parlando di esperienza sul campo e di reazioni del gruppo. Quelle che non possono essere messe in questione, in realtà, sono l’autorità assoluta del capo e il fabbisogno economico della struttura. Pagare operatori qualificati significa oggi, con le rette pagate dalle ASL o dal Ministero di Grazia e Giustizia, raggiungere a fatica il pareggio dei bilanci quando le Comunità funzionano a pieno regime. Utilizzare una quota rilevante di personale non pagato o sottopagato (gli ex che sono andati abbastanza avanti nel programma) significa avere la possibilità di contare su un bilancio costantemente in attivo.
Mentre qualcuno si opponeva, tuttavia, gli altri hanno lavorato. Hanno fatto sacrifici per assumere il personale ridimensionando le loro strutture, regolarizzando i rapporti di lavoro, promuovendo attività sempre più organiche di formazione, entrando progressivamente in rete con gli altri servizi pubblici e del privato sociale. La comunità terapeutica tipica è diventata, in questa fase, una struttura che ospita 20-30 utenti e che utilizza il lavoro di 6-8 professionisti, educatori, assistenti sociali, psicoterapeuti e medici. Con una diversificazione progressiva dei programmi che riguardano utenti con bisogni speciali (le doppie diagnosi, le madri e le coppie, i minori) resa possibile dalla presenza di èquipes multidisciplinari. Con una tendenza sempre più evidente a coordinare il proprio intervento con quello degli altri servizi, a curare il rapporto con le famiglie, a costruire ipotesi di reinserimento nel contesto sociale di provenienza dell’utente. Con risultati sempre più interessanti e sempre meglio documentati.
Diventa evidente, subito, sulla base di queste considerazioni, l’errore grave di un Governo che decide di mettere sullo stesso piano «accreditati» e «autorizzati». Quello che viene bloccato, in questo modo, è un processo già in corso di adeguamento dei servizi del privato sociale agli standards previsti per l’accreditamento. Quella che viene incoraggiata nei fatti è una forma di deregulation dei servizi in cui ognuno farà quello che vuole. Avendo la sicurezza di non dover temere controlli di nessun genere: come accadeva negli anni ’80, quando le grandi catene di comunità terapeutiche lucrarono miliardi a palate approfittando di una legislazione insieme generosa e inefficiente.
Il secondo punto su cui mi sembra importante aprire una discussione seria riguarda l’idea per cui il dipartimento delle dipendenze, quello che il legislatore aveva indicato come un centro di spesa e di organizzazione dei servizi autonomo all’interno della ASL, dovrebbe trasformarsi in «dipartimento interistituzionale» aperto che prevede «la diretta partecipazione, a livello operativo e decisionale» di tutte le strutture del privato sociale, autorizzate e accreditate, che si occupa, a qualsiasi titolo, di tossicodipendenza in quel territorio: indipendentemente dal fatto, però, che risieda in quel territorio, cosa che il decreto precisa in modo curiosamente chiaro. Un dipartimento assemblare, insomma, che dovrebbe, almeno in apparenza, sulla base del testo, orientare la spesa oltre che la progettualità. Dando indicazioni anche ad altri dipartimenti delle ASL come quelli che si occupano di salute mentale e di materno-infantile.
Proiettando nel futuro una previsione di questo genere, una struttura centralizzata come San Patrignano che ospita utenti provenienti da un numero molto alto di ASL italiane, potrà pretendere di essere rappresentato, a livello «operativo e decisionale», in tutti i dipartimenti che verranno istituiti in queste ASL. Esso non si porrà, tuttavia, nei loro confronti, come un centro erogatore di servizi ma come un partecipante a pieno titolo alla gestione delle risorse, agli orientamenti dei programmi di prevenzione e di riabilitazione, ai rapporti con gli altri dipartimenti. Aprendo la strada, ovviamente, a tutti gli altri enti del territorio pronti a dire la loro in una sorta di parlamentino di cui non si precisa ancora se assumerà le sue decisioni a maggioranza o se si darà forme di governo rappresentativo al suo interno ma di cui con chiarezza si dice che soppianterà i Ser.T, gli «odiati» esponenti del pubblico, laico e materialista, qualche volta perfino di sinistra, nella responsabilità di decidere cosa è meglio fare in tema di dipendenza su
un certo territorio.
Difficile fare previsioni, ovviamente, su quello che accadrà realmente nei prossimi anni sulla base di questo decreto. Lontano nel tempo, affidato comunque all’intervento delle Regioni, il dipartimento interistituzionale resterà probabilmente il sogno di chi lo ha suggerito ai Ministri della Sanità e del Lavoro. La battuta d’arresto sul tema dell’accreditamento ci sarà invece da subito: fino al momento in cui non si chiarirà, con qualche provvedimento ulteriore, quale dovrà essere la differenza fra accreditati e autorizzati.
E un blocco assoluto si determinerà ugualmente, Compassione nelle Regioni, in quel processo appena iniziato di dipartimentalizzazione «normale» delle strutture che si occupano di dipendenza.
Reagire a tutto ciò non sarà facile. Quello su cui sono d’accordo con te, infatti, è che davvero si sta perdendo, con questo governo, quello slancio di collaborazione fra pubblico e privato, fra strutture che organizzano e strutture che erogano servizi cui io, te e moltissimi altri abbiamo dedicato tanta parte del nostro lavoro in questi anni. A meno che, mi viene da dire, un’opposizione politica forte, un Ulivo determinato e battagliero non riesca a far incontrare di nuovo la delusione e l’amarezza dei Ser.T. con la rabbia del privato sociale più maturo e con la voglia di rinnovamento dell’ assistenza tanto forte fra gli utenti e le loro famiglie. Quello per cui c’è spazio qui, credo, è un discorso politico forte basato sulla necessità di migliorare la qualità dei servizi. Andando avanti, nel rispetto di tutti, su una strada di riqualificazione e di messa in rete dei servizi che ha già dato frutti importanti e che molti altri può darne ancora. Per chi ne usufruisce e per chi ci lavora.

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